様式第６号（施行規則第３３条第１項関係）

変更届出書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　福岡県知事　殿
                                       〒
　　　　　　　　　　　　　　 住　所

 　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称

                             電話番号

                             （法人にあっては、代表者の氏名）

 建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和４５年法律第２０号）第１２条の２第１項の規定による登録に関し、下記の事項を変更しましたので、同法施行規則第３３条第１項の規定により届け出ます。

      

      　　福岡県　　　　第　　　　号

　　　

　　　

記

変　更　事　項	変　更　前	変　更　後	

　(注１)　登録証明書の記載事項に係る変更については、登録証明書を添付すること。
　(注２)　施行規則第３３条第１項第３号及び第４号の事項に変更があったときは、　　　　変更後においても各基準に適合することを証する書類を添付すること。
　(備考)　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。